Cultureel Centrum -De Warrekam- Laren

Het inschrijfformulier dient voor aanvang van de cursus bij ons te zijn ingeleverd.

Activiteit waarvoor u zich wilt inschrijven*

Dag / datum activiteit*

Tijdstip activiteit

Uw naam*

Voor vakantie activiteiten: Naam kind (-eren)

E-mailadres*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Geboorte datum (kind)*

Ik maak gebruik van deze machtiging om deze activiteit te betalen.

Mijn Bankrekeningnummer is*

Mijn bankrekening staat op naam van:*

Vragen of opmerkingen